Варто пам'ятати: як взаємодіють ліки

У сучасному світі нерідко, коли пацієнти з хронічними захворюваннями приймають півдюжини, а то й більше препаратів. Явище взаємодії ліків трапляється все частіше, тому що в нашому розпорядженні стає дедалі більше медикаментів та їхніх комбінацій, ніж будь-коли раніше. Цей феномен може погіршити ефективність одного або більше препаратів, а також стати причиною інших побічних ефектів.

Взаємодія ліків вважається ефектом, який можна попередити. З приходом системи електронного призначення ліків з'явилася надія, що програмне забезпечення стане інструментом здатним застерегти фахівця про можливу взаємодію. Проте ці попередження стали настільки систематичними, що зазвичай лікар не бере їх до уваги в процесі призначення. Спеціаліст не може покладатися на програмне забезпечення, щоб попередити всі небажані взаємодії.

Douglas S. Paauw, професор University of Washington School of Medicine у Сіетлі, наводить приклади загальновідомих взаємодій ліків і методів їх попередження (не найбільш частих або клінічно-важливих).

Звіробій звичайний та життєво необхідні ліки

Популярність рослинних дієтичних добавок в останні десятиліття стала причиною зростаючого виявлення потенційно небезпечних взаємодій між деякими продуктами трав'яного походження та традиційними ліками. У випадку зі звіробоєм звичайним (Hypericum perforatum) побічні ефекти включать: зниження концентрації циклоспорину в крові з подальшим відторгненням трансплантату, серотоніновий синдром у разі одночасного прийому з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, небажані вагітності при використанні з оральними контрацептивами, зниження плазмової концентрації противірусних препараптів (індинавір, невірапін) і можливе підвищення резистенції до цих ліків, а також зниження ефективності деяких протиракових препаратів (іринотекан, іматиніб). Гіперфорин, який входить до складу звіробою, є відподальним не лише за антидепресивну дію, а й також за ефекти взаємодії. Ця сполука стимулює CYP3A4/CYP3A5 і, як наслідок, пришвидшує виведення вищеперелічених ліків, деякі з яких є життєво необхідними. Ось чому важливо для лікарів будь-якої спеціальності запитувати пацієнтів чи приймають вони рослинні добавки.

Серотоніновий синдром

Ця життєво небезпечна реакція є результатом застосування серотонінергічних препаратів, які спричиняють гостру реакцію периферичних та центральних постсинаптичних рецепторів 5HT-1A та 5HT-2A. Серотоніновий синдром характеризується зміною психічного статусу, гіперактивностю автономної нервової системи та нервово-м'язовими порушеннями. Однією з причин виникнення цієї реакції є взаємодія серотонінергічних препаратів із різними механізмами дії, як у випадку із cелективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) чи інгібіторами зворного захоплення серотоніну-норадреналіну (ІЗЗСН) та трамадолом, тразодоном, декстрометорфаном чи лізенолідом. Чим вища доза СІЗЗС, тим більша ймовірність виникнення взаємодії.

Клініцисти нерідко занепокоєні щодо теоретичного ризику серотонінового синдрому під час призначення триптанів для попередження мігрені в пацієнтів, котрі приймають СІЗЗС або ІЗЗСН. Часто попередження з'являється в разі електронного призначення цієї комбінації ліків. Хоча обачність та настороженість обґрунтовані, наявні докази не підтримують ідею уникання призначення триптанів у цих пацієнтів, якщо тільки вони не приймають інші серотонінергічних препаратів на додаток до СІЗЗС.

Статини та інгібітори CYP3A4

Статини (інгібітори ГМГ-КоА редуктази) - це препарати, які здобули широкого застосування і відомі високим ризиком взаємодії з іншими ліками. Проте не всі статини несуть однаковий рівень ризику: найбільший у симвастатину та ловастатину, а найменший у правастатину та розувастатину.

Хоча рабдоміоліз можливий і при монотерапії статинами, проте ця ймовірність зростає в разі одночасного застовування з деякими препаратами. Сильні інгібітори цитохрому P450 3A4 (CYP34A) можуть суттєво підвищити сироваткову концентрацію активних форм симвастатину, ловастатину та аторвастатину. Найвищу вірогідність взаємодії зі статинами мають фібрати (особливо гемфіброзил), протигрибкові класу азолів, аміодарон, макроліди (особливо еритроміцин та кларитроміцин, але не азитроміцин), інгібітори протеаз (наприклад, ритонавір) і блокатори кальцієвих каналів (особливо верапаміл та дилтіазем).

У пацієнтів, котрі приймають інші інгібітори CYP3A4, перевагу потрібно надавати статинам, які не метаболізуються цитохромом P450 3A4. Якщо такого призначення не уникнути, неодночасний прийом ліків може допомогти зменшити ризик взаємодії. Інтервал між застосування у 12 годин дозволить попередити досягнення пікової концентрації обох препаратів.

Кларитроміцин та блокатори кальцієвих каналів

Одночасне застосування кларитроміцину разом із судирозширюючими блокатороми кальцієвих каналів, як амлодипін чи фелодипін може спричинити гіпотензію та гостре пошкодження нирок. Кларитроміцин впливає на механізм дії ніфедипіну, інгібуючи метаболізм CYP3A4, що призводить до гіпотензії - серйозного, але недооціненого ризику. Інші макроліди також можуть спричинити цю реакцію, включно з еритроміцином. У пацієнтів, які приймають блокатори кальцієвих каналів, макролідом вибору є азитроміцин через відсунтність впливу на CYP3A4.

Інші потенційно небезпечні взаємодії можуть спостерігатися при одночасному застосуванні кларитроміцину з статинами (наприклад, симвастатин, ловастатин) та колхіцином. Прийом кларитроміцину із гліпізидом або глібенкламідом може стати причиною гіпоглікемії. Загалом було повідомлено про 82 значні взаємодії із кларитроміцином.

Триметоприм/сульфаметоксазол та антигіпертензивні препарати

Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) може бути потенційною причиною гіперкаліємії в пацієнтів похилого віку та з хронічною хворобою нирок, особливо при одночасному застосуванні з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або інгібіторами рецепторів ангіотензину-ІІ (сартанами).

Через підйом поширеності негоспітального метицилін-резистентного Staphylococcus aureus і посилення страху щодо цього патогену, призначення ко-тримоксазолу на підйомі. Триметоприм діє, як амілорид (калійзберігаючий діуретик), і може підвищувати сироваткову концентрацію калію до життєво небезпечних рівнів. Про випадки раптової смерті повідомлялося серед пацієнтів, які приймають ко-тримоксазол у поєднанні з АПФ або сартанами.

Ймовірно, цей ризик стосується лише ко-тримоксазолу. У проведених дослідженнях не було виялено гіперкаліємії в пацієнтів, які приймають АПФ або сартанами одночасно з іншими антибіотиками.

Варфарин та парацетамол

Пацієнтам, котрі приймають варфарин, нерідко рекомендують парацетамол (ацетамінофен) для знеболення, тому що нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) підвищують ризик шлунково-кишкової кровотечі. Взаємодія варфарину із парацетамолом залишалася незвіданою. Багато фахівців не підозрюють про наявність суттєвих доказів, підтверджуючих, що регулярний прийом парацетамолу підвищує міжнародне нормалізоване відношення (МНВ). Необхідний ретельний моніторинг пацієнтів, які отримують одночасну терапію варфарином та парацетамолом, з контролем МНВ кожні 3-5 днів після початку щоденного прийому ацетамінофену. Цього робити непотрібно у разі нерегулярного прийому. Отже, коли в пацієнта, який приймає варфарин, спостерігається незрозуміле зростання рівня МНВ, його варто запитати про можливий прийом парацетамолу.

Преднізон може також бути пропущеною причиною підвищення МНВ у пацієнтів на варфариновій терапії. Поінформованість, що МНВ може зрости після короткого курсу преднізону, дасть змогу уникнути зайвого корегування дози варфарину. Незначне підвищення МНВ допускається на нетривалий період часу, проте клініцистам варто бути уважним, особливо якщо пацієнт приймає інші ліки, які підвищують МНВ (наприклад, триметоприм/сульфаметоксазол).

Антигіпертензивні препарати та НПЗП

НПЗП - одні з найбільш широкопоширених ліків і часто асоціюються із підвищеним артеріальним тиском. НПЗП блокують обидві циклооксигенази ЦОГ-1 та ЦОГ-2, що запобігає синтезу простагландинів. Інгібування простагландинів зі свого боку підвищує тонус артеріальної гладкої мускулатури та спричиняє дозозалежний ефект натрійурезу, що у свою чергу призводить до затримання рідини. Цим механізмом НПЗП можуть знизити ефективність деяких найбільш поширених антигіпертензивних препаратів (діуретикиків, АПФ та сартанів). У зв'язку з тим, що НПЗП доступні без рецепту, пацієнти можуть погіршити перебіг гіпертонічної хвороби, використовуючи ці ліки. До НПЗП із найсильнішим впливом на артеріальний тиск належить індометацин, піроксикам та напроксен; з помірним ефектом: ібупрофен, рофекоксиб та целекоксиб. Проте значущість цього впливу все ще вивчається. Аспірин суттєво не підвищує артеріальний тиск навіть у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

На додаток до зниження антигіпертензивного ефекту діуретиків, АПФ та сартани підвищують ризик гострого пошкодження нирок, коли застосовуються одночасно із НПЗП. Було продемонстровано ризик зростання гострого пошкодження нирок на 31 % у разі прийому так званої «потрійної терапії» (АПФ чи сартан, діуретик та НПЗП). Клініцистам та фармацевтам варто запитувати пацієнтів, які лікуються від артеріальної гіпертензії, про можливе застосування НПЗП, особливо якщо захворювання не піддається іншим видам лікування.

Тиреоїдні гормони та інгібітори протонної помпи

Замісна терапія гормонами щитоподібної залози є надзвичайно поширеною. Деякі поширені препарати, включно з інгібіторами протонної помпи (ІПП), статинами, залізом, кальцієм, магнієм, ралоксифеном та естрогенами, можуть перешкоджати абсорбції тиреоїдних гормонів, спричиняючи в пацієнтів, з раніше добре контрольованим перебігом захворювання, на замісній терапії гіпотиреоз. Естроген має зв'язуючий ефект і потребує підвищеної дози тиреоїдних гормонів.

Взаємодія між левотироксином та омепразолом у пацієнтів зі зниженою секрецією шлункового соку вимагає підвищення дози першого, що наводить на думку про те, що нормальна шлункова секреція - необхідний критерій для всмоктування тироксину. Пацієнти з компенсованим гіпотиреозом на замісній терапії потребують повторної перевірки функції щитоподібної залози після початку прийому ІПП, особливо якщо з'являються симптоми гіпотиреозу. Також підвищення дози левотироксину необхідне для пацієнтів зі зниженою шлунковою секрецією, для того, щоби контролювати нормальний рівень тиреотропного гормону.

Грейпфрутовий сік та взаємодія з ліками

Огляд важливих взаємодій ліків був би неповним без згадки про грейпфрутовий сік, який може підвищити рівень концентрації препаратів у крові, впливаючи на їхній метаболізм, головним чином інгібуючи CYP3A4 у тонкому кишечнику. Це призводить до зниження метаболізму першого кроку, який забезпечується CYP3A4, підвищуючи рівень препарату в плазмі. Вплив грейпфрутового соку найбільш виражений у випадку із ліками, які значною мірою метаболізуються таким способом (наприклад, фелодипін, аміодарон). Іншими важливими препарати, які зазнають впливу грейпфрутового соку є статини (симвастатин, ловастатин, певною мірою аторвастатин, але не правастатин), циклоспорин, амлодипін та ніфедипін.

Автор Юрій Рожко Джерело : https://ingeniusua.org